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ProMED翻訳情報(342回) ~インドで発生した犬からの狂犬病曝露事例に関する意見2題~

2015.02.26

RABIES – NETHERLANDS ex INDIA (02): (TAMIL NADU) CANINE, HUMAN, COMMENTS

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[1] Date: Tue 26 Aug 2014     From: T. Jacob John <tjacobjohn@yahoo.co.in> [edited]

 

This distressing episode [reported in ProMED-mail post 20140825.2721553] has reached our attention only because the person involved was from the Netherlands. How many others in Chennai got bitten by the same dog and how many other dogs were rabid in Chennai will never be known, for want of a case-based surveillance system in India.

この苦痛を伴う出来事(ProMEDmail投稿番号20140825.2721553)は、関連した人がオランダから来たという理由だけで我々の注意を引いた。チェンナイ市の、他の何人の人が同じ犬にかまれたのか、また、チェンナイ市の他の何頭のイヌが狂犬病だったのか、インドにおける症例に基づくサーベイランス組織が行われていないために、決してわからないだろう。

 

I had been ardently advocating for such a disease surveillance system and had developed a simple, inexpensive and efficient model in Vellore district [Tamil Nadu state] (John TJ et al Disease surveillance at district level: a model for developing countries. Lancet 1998;352:58-61) and replicated it in Kottayam district [Kerala state] (John TJ et al. Communicable diseases monitored by district level surveillance in Kottayam district in Kerala, India. Indian J Med Res 2004; 120:86-93) in the 1990s. India cannot progress in public health without reviving such public health surveillance which is integral to any disease control.

私はこのような疾病サーベイランス組織を切望し、ベロア地区[タミルナドゥ州]において、単純で費用もかからずかつ有効なモデルを開発した。(John, T.J.等;地域レベルでの疾病サーベイランス:途上国のモデルとして Lancet 1998;352:58−61)そして、1990年代にケララ州のコッタヤム地区でそれを再現した(John, T.J.等;インド、ケララ州のコッタヤム地区における地区レベルのサーベイランスによる感染症監視 Indian J. Med. Res., 2004; 120:86-93)。インドはいかなる疾病管理に不可欠であるこのような公衆衛生サーベイランスを呼び起こすことなしに公衆衛生対策を進展させることはできない。

 

Rabies post-exposure prophylaxis in this instance ought to have included, as rightly pointed out by the moderator, rabies immunoglobulin – often withheld from Indian patients by the physician for saving money — since most people pay out of pocket for healthcare, and rabies immunoglobulin is more expensive than rabies vaccine. That is false justification that has become routine practice, illustrated by this case.

モデレータにより正しく指摘されているように、この事例における狂犬病曝露後予防処置には狂犬病免疫グロブリンを加えるべきであるが、金銭の節約という理由で医師によってインド人の患者の治療からしばしば省かれた。・・・その理由は多くの人々が健康管理のために支払うべきお金がないし、狂犬病免疫グロブリンは狂犬病ワクチンより高価だからである。この事例に示されたことは、通常診療になっている誤った診療の正当化である。

 

With the availability of safe vaccines, I recommend pre-exposure rabies immunisation for wide usage. In my family all have been so immunised. For planned visit to India, rabies prophylaxis could be life-saving. Alternatively, advice by travel clinics should include a leaflet demanding complete post-exposure treatment, so that it is not left to the doctor who may not be well-versed with the problem.

安全なワクチンが利用できるのなら、私は曝露前の狂犬病免疫をもっと広範囲に使用することを勧める。私の家族は全員も免疫されている。インドに訪問する計画のためには狂犬病の予防は命を助けるに違いない。そうでなければ、旅行クリニックの助言は完全な曝露後予防処置を正当に要求できることを資料に含むべきである。そうすればこの問題に精通していないかもしれない医師に(我が身の治療を)委ねることはない。

T Jacob John

439 Civil Supplies Godown Lane  Kamalakshipuram, Vellore, Tamil Nadu, 632002  India

[To which I replied: Many thanks for your informed comments. While pre-exposure vaccination has its place in protecting those at high risk, e.g., veterinarians, it may well be too expensive for the general population. I suspect that there could be a strong argument for it with eco-tourists.

「私の返信について:あなたの情報に基づく意見に深謝する。曝露前ワクチンはハイリスクの人すなわち獣医師などの予防のために位置づけられており、一般の住民には高価すぎるだろう。私はエコツーリストと曝露前免疫について強い議論になるのだろうかと疑っている。

 

On the other hand I have long held that any human rabies cases are the responsibility of the veterinary services because canine control of rabies through vaccination is cheap, well-proven, and not complicated. Frankly, in my book, urban rabies control is so straightforward that it is the equivalent of bovine mastitis control in dairy herds; any large animal veterinarian can do the latter, so any public health veterinarian should be able to do the former. Rural rabies control can be more complicated and especially if wildlife, e.g., foxes, raccoons, skunks, are involved as this necessitates the deployment of oral vaccine bait. – Mod.MHJ]

一方、私はいかなる人狂犬病の事例も獣医療の責任だという考えを持ち続けている。なぜなら、イヌへのワクチン接種を介したイヌ狂犬病の制御は、安価で、有効性が証明されており、シンプルだからである。率直に言って、私の本では都市部の狂犬病の制御は非常に単純で、乳牛の群れにおける牛乳房炎の制御と同等である。;産業動物の獣医師なら誰でも後者のことができる。したがって、いかなる公衆衛生獣医師は前者のことができるべきであろう。僻地の狂犬病管理はより複雑になる可能性がある。特に、もし野生動物すなわち、キツネやアライグマ、スカンクが関与するのであれば、経口ワクチン入りの餌の配備を必要とする。」

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[2] Dr. T Jacob John’s reply  Date: Tue 26 Aug 2014  From: T. Jacob John  [edited]

 

I do not dispute. My “wide use” includes all family members who own pet dogs; people with outdoor type hobbies; and other motivated persons who can afford. This applies to high prevalence countries like India, without effective rabies control in dogs. Cell culture vaccines are only 3-4 dollars a dose. 20 000 deaths are unacceptable.

私は異議を唱えない。私の「広範囲に使用する」ことは、ペットのイヌの所有者、野外型の趣味を持つ人達、裕福で他の刺激を求める人達の家族の全てを含む。このことはイヌにおいて有効な狂犬病の制御が出来ていないインドのような高度に狂犬病が流行している国々に適用する。培養細胞由来ワクチンは1ドーズたったの3〜4ドルである。2万人の死亡は容認できない。

 

Let me quote from a paper I wrote for a talk: “There are an estimated 15 million dog bites annually, for 17/1000 persons/year. The majority are on the street: so are agencies that maintain roads accountable to sterilize and vaccinate dogs? In real life, no one accepts accountability. Perhaps a test case in the court might enable the judiciary to fix accountability.

議論のために私が書いた論文から引用させて欲しい。「年間1500万件の犬咬傷事故が推定されており、これは年間千人当たり17人に相当する。ほとんどのイヌは路上生活である。そのため、道路管理局はイヌに去勢手術をし、ワクチンを接種する義務があると説明する責任があるだろうか?実際の生活ではだれも責任を受け入れない。限定された小さな区域でのテストケースなら責任を負わせる司法制度が可能であろう。

 

“There is another obvious, realistic, intervention against human rabies: routine rabies immunisation. The annual 20 000 rabies deaths account mostly for untreated rabid dog bites and partly treatment failures. It is reasonable to assume that about 80 percent of human rabies is prevented by ‘post-exposure rabies treatment’ with rabies vaccine (in selected cases rabies antibodies also). In other words, among a total of about 100 000 persons who would have developed rabies if left untreated, 80 percent are rescued by treatment, but 20 percent die.

ヒト狂犬病に対する明白で現実的な介入がもう一つある。:それは日常的な狂犬病の免疫化である。ほとんどがイヌの咬傷に対する処置を行わなかったり、一部には処置の失敗のために、通常年間2万人が死亡している。約80%のヒトが狂犬病ワクチンによる「曝露後発症予防処置」によって守られている(特殊なケースでは狂犬病抗体の利用も含まれる)。言い方を変えれば、計約10万人のヒトが治療を受けないで放置されていれば狂犬病を発症していただろう。しかし治療した場合、80%の人は助けられ、20%の人は死亡する。

 

India’s renowned rabies expert, late Dr N Veeraraghavan, had shown that only a quarter of bites of rabid dogs actually result in human rabies even if left untreated. In other words, the total number of bites by truly rabid dogs would amount to about 400 000 every year.

インドの高名な狂犬病の専門家であった故N Veeraraghavan博士は、たとえ処置をしないまま放置しても結果としては実際のところ狂犬病のイヌの咬傷を受けた人の4分の一しか狂犬病を発症していないことを示した。換言するなら、本当に狂犬病を発症したイヌによる咬傷事故の数は毎年約40万件に達するであろう。

 

A survey in 2007 had estimated that 500 000 persons are given post-exposure treatment. India’s annual birth cohort is 26 million. The life time risk, therefore, of rabid dog bite, is about 1 in 50. The risk is not evenly distributed but skewed more towards children and adults who spend long periods on the streets. Particularly for them, routine vaccination against rabies is a realistic option, provided the State pays for the same. If the State purchases vaccine the price will crash.

2007年の調査では50万人が曝露後発症予防処置を受けていると推定された。インド人の年間出生数は2千600万人である。従って、生涯における狂犬病の犬に咬まれるリスクは約50分の1である。そのリスクは一様に存在しているのではなく、路上で長時間過ごす子供や大人により多いという偏りがある。特に彼らのためには狂犬病に対する日常的なワクチン接種は、国が同額を負担して分配するという現実的な選択である。国がワクチンを購入すれば、接種費用は暴落する(かなり安価になる)だろう。

 

“Modern human rabies vaccines are completely safe and highly effective in preventing rabies. Vaccine can be given routinely for protection against future risk of rabies. This is called ‘pre-exposure prophylaxis’. Vaccination after dog-bite is ‘post-exposure treatment’. Veterinarians and pet owners usually take pre-exposure prophylaxis for personal safety. If we have a 1 in 50 life time risk of rabid dog bite, the best solution to prevent human rabies is routine rabies immunization.”

「現在の人用狂犬病ワクチンは十分に安全で、狂犬病予防においては非常に効果的です。ワクチンは将来狂犬病になるリスクに対して日常的な防御を与えてくれます。これは「曝露前予防処置」と呼ばれています。犬による咬傷後のワクチン接種は「曝露後処置」と言われます。獣医師やペット動物の飼い主は常々個人の安全のために曝露前予防処置を受けます。もし我々に、生涯狂犬病のイヌに50分の1咬まれるリスクがあるのなら、人狂犬病を予防するための最良の方法は、日常的に狂犬病に対する免疫を持つことです。」

 

In India, “you are on your own,” and a family with a single child or 2 should give all reasonable vaccines and that may include rabies vaccine. This is my personal opinion.

インドでは「あなたは自身であなたを守る」のであり、一人か二人の子供のいる家族は狂犬病ワクチンを含む全ての手ごろなワクチンを受けるべきだろう。これは私見である。

T Jacob John  439 Civil Supplies Godown Lane  Kamalakshipuram, Vellore, Tamil Nadu, 632002  India

 

[Human vaccination alone is reactive and therefore does little, other than saving human lives, to reduce the basic threat of canine rabies, the source of the infection. Slack off and the human deaths will surge back as rabid dogs are still biting. But canine vaccination programmes get ahead of the problem and show very significant benefits within 3 years. The PAHO experience in Latin America is that it eradicates urban rabies. But it takes organising skills and dependable funding. And in the meantime you can vaccinate those humans at risk. But I must admit I am biased; I am very much against even sporadic canine rabies.

– Mod.MHJ

人へのワクチン接種は、感染源となるイヌ狂犬病の基本的脅威を減少させるために、人の命を救うことよりも単独では批判的であり、ほとんど行われていない。(狂犬病対策を)手抜きをすると、狂犬病の犬はまだ咬み続けているので人の死亡数は(いったん下がっても)また急上昇してしまうだろう。しかし、イヌへのワクチン接種計画は(ヒト狂犬病の)問題に先んじており、3年以内に顕著な成果を見せる。ラテンアメリカでのPAHO(Pan American Health Organization)の経験では、イヌへのワクチン接種により都市部での狂犬病を駆逐する。しかしそれは組織的な熟練が必要であり、財政支援に依存する。そしてその間にリスクを持つ人へのワクチン接種を行うことができる。しかし、私は偏見を持っていることを認めなくてはならない。私は散発的なイヌの狂犬病でさえ大したものである。モデレータMHJ

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