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ProMed情報 〜パキスタンの狂犬病事情〜

2013.06.10

RABIES – PAKISTAN: (ISLAMABAD) CANINE, HUMAN EXPOSURE
狂犬病- パキスタン:(イスラマバード)犬、人曝露
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Date: Tue 21 May 2013
From: Naseem Salahuddin <naseemsal@hotmail.com> [edited]

Lost battle
負け戦
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Dr Abdus Salam Khan, FACP, Director of the Emergency Department. Shifa International Hospital, Islamabad in Pakistan shares his perspective:
FACP、パキスタン イスラマバード シフタ国際病院救急部の責任者であるアブドゥス サラム カーン医師は自身の見通しを話した。

“As emergency room physicians we come across patients who are faced with death and need our help to fight this battle. Most of them are success stories, but when I see a patient with rabies, I know that we have lost the battle without even trying anything.
救急部の医師として私たちは数々の死に直面し、その戦いに挑むため我々の助けを必要とする患者を診てきました。ほとんどが勝利談ではありますが、私が狂犬病の患者を診る時は、どのような治療を試みてもその戦いに負けることが分かっているのです。

I recently had sleepless nights over one particular case. A 28 year old lady with a 2 year old child was chased by a stray dog and ultimately the dog bit the child on the face. She was taken to a local doctor in her remote city, and the doctor instructed them to go to the big city hospital for vaccination and immunoglobulins. She [the mother] came to the city hospital with her family and she was vaccinated, but without immunoglobulins. Fast forward 18 days and she presented at our emergency department with signs of rabies. Now it is irreversible. Nothing can be done. How do you tell a 2 year old? Can we comfort them that it is OK? How do we tell the mother to see her child for the last moments, and then it will be over for her? This case is especially tragic in that the patient and the family came to the hospital on time and the medical community failed them. I am speechless and ashamed.
最近とある症例を診てから安眠できない日々が続いています。2歳の子供を連れた28歳の女性が野良犬に追われ、最後にはその犬が子供の顔を咬んだのです。その女性は住んでいる僻地の医師にかかりましたが、診察した医師は大都市の病院にワクチン接種とイムノグロブリン接種に行くよう指示しました。女性は家族とともに市立病院に行き、ワクチン接種を受けましたがイムノグロブリンは接種されませんでした。18日後、その女性は狂犬病の症状を示して救急部に診察に来ました。そう、もう手遅れです。何も出来る事はありません。どう2歳の子供に伝えればよいのでしょう。我々が大丈夫だと慰めることができるのでしょうか。その母親に子供と会えるのが最後になること、その時がくることをどうやって伝えればよいのでしょうか。この症例は特に悲劇です。患者とその家族が手遅れにならないうちに病院に来たのに、医療提供側が過失をおこしたのです。伝える言葉が見つからないほど申し訳なく思っています。

Although rabies and its devastation have been known for a long time, we are still not able to lessen its impact in my part of the world. We see patients showing the signs of rabies, and we cannot offer them anything. They eventually die in their home or other places.
狂犬病とその悲惨さは昔から知られているにも関わらず、我々の身近では狂犬病の被害を減らす事ができていません。我々は狂犬病の症状を呈している患者を診ますが、何もしてあげられません。彼らは自分の家やその他の場所で最終的には亡くなるのです。

We have failed as a medical community to address this disease in a meaningful way. Although we run educational campaigns and celebrate World Rabies Day, using print media and electronic media [such as, ER Medicine <http://www.emergencymedicineforum.org>]. I, we, have not yet been able to put a significant dent in the incidence of rabies. Our emergency responder physicians sometimes don’t know the latest guidelines and treat based upon their own understanding, which may result in a bad outcome.
私たちは医療関係者としてこの疾患への効果的な対応に失敗しています。それでも、印刷媒体や電子メディア(http://www.emergencymedicineforum.org 例: 救急医療)を利用して教育キャンペーンや世界狂犬病日を祝うなど行っています。私、私たちは狂犬病の発生においてまだ著しい減少をみることは出来ていません。私たち救急対応医師たちの中には、時々、最新のガイドラインを知らず自身の理解に基づいた治療を行う者があり、それにより残念な結果となってしまうのです。

Efforts are needed to educate the public regarding vaccination of their pets and the treatment of bite wounds. Government-run facilities see the majority of dog bite cases, but because of the lack of policy, resources, and most important of all, lack of emergency medicine training, this results in a less than optimal level of care. Private institutions also serve these roles and do a relatively better job,
but their care is mostly out of the reach of common people due to the costs.
飼育動物のワクチン接種や咬まれた傷の処置方法に関する一般市民への教育に努力が必要です。政府運営の施設が犬による咬傷症例の大半を扱いますが、政策の不備、資源の不足、最も重要なことですが救急医療訓練の不足により最善の医療水準に達していないのです。私立の施設でもこれらの役割を担っており、比較的ましな処置を行っているが、費用面で大半の一般市民には手の届かない医療提供がなされています。

Being a member of the emergency medicine community and also involved in training of physicians, I am sure that persistent effort will ultimately improve care. I am working on forming a group to offer educational support along with logistic help to people with dog bites. We can start a rabies registry and update it on the net so that we can calculate the burden of disease in a more accurate way. I would also like to start a 24-hour active hotline to generate information and create awareness to act in the responsible way against dog bites and rabies.
救急医療関係者の一員として、一般内科医の研修に携わるものとして、私は継続的な努力が最終的に医療水準を改善すると確信しています。私は犬に咬まれた人々への管理支援とともに教育支援を提供するグループの形成に携わっています。私たちは狂犬病登録を開始する予定で、ネット上でアップデートを行い、より正確な方法で疾患負担を計算することが出来ます。また、私は24時間受付の緊急電話相談サービスを始め、情報の提供や犬による咬傷および狂犬病に対する適切な方法で行動するための意識を人々にうえつけたいと思っています。

Rabies control is a team effort and requires input from all stakeholders, but in the case of Pakistan, unfortunately it has been neglected by too many.”
狂犬病制御は共同作業であり、全ての関係者の協力を要します。しかし、残念ながらパキスタンではごくわずかな人々しか、それを認識していません。

Communicated by:
Dr Abdus Salam Khan, FACP
Director of the Emergency Department
Shifa International Hospital
Islamabad
Pakistan

[In the treatment of bites by rabid animals WHO recommendations state that:
– wounds should be washed/flushed and disinfected immediately. Vaccine and immunoglobulin therapy should instituted as soon as possible,
– If rabies immunoglobulin is not available on 1st visit its use can
be delayed by a maximum of 7 days from date of 1st vaccine injection,
– initiation of PEP (post-exposure prophylaxis) should not await the results of laboratory diagnosis or be delayed by dog observation when rabies is suspected,
– pregnancy and infancy are never contraindications to PEP,
– persons who present for evaluation and rabies post-exposure prophylaxis even months after having been bitten should be dealt with in the same manner as if the contact occurred recently.
WHOは狂犬病の動物に咬まれた場合の治療について以下を推薦している。
— すぐに、傷口を洗い/洗い流し、消毒する。ワクチンとイムノグロブリン治療も可能な限り早期に行う。
− もし1回目の接種に狂犬病イムノグロブリンが無い場合、その使用は最初のワクチン接種から最大7日間の延期が可能である
PEP (曝露後予防接種)は検査結果を待つ事無く、また狂犬病が疑われる場合、犬の観察で遅らせることなく開始すべきである。
− PEPは妊婦や幼児に対して禁忌すべきでない。
− 咬傷を受けてから数ヶ月後に狂犬病診断と曝露後接種に受診した者に対しても、最近曝露を受けたものと同じ方法で対応すべきである。

Rabies immunoglobulin (RIG) should be given for all category III exposures [single or multiple transdermal bites, scratches, or contamination of mucous membrane with saliva (that is, licks)], irrespective of the interval between exposure and beginning of treatment. 2 kinds of rabies antibody preparations may be used: human rabies immunoglobulin (HRIG) and equine rabies immunoglobulin (ERIG).
A skin test must be performed prior to the administration of ERIG. As much as possible of the recommended dose (20 IU/kg of body weight of HRIG or 40 IU/kg of body weight of ERIG) should be infiltrated around the wounds if anatomically feasible. The remainder should be administered intramuscularly (into the gluteal region) in a single dose and followed by a complete course of vaccine.
曝露と治療開始との間隔に関わらず、狂犬病イムノグロブリン(RIG)は全てのカテゴリー3曝露(一カ所またはそれ以上の皮膚を貫通する咬傷、引っかき傷または粘膜の唾液による直接汚染、つまり舐められること)に投与されるべきである。ヒト狂犬病イムノグロブリン(HRIG)とウマ狂犬病イムノグロブリン(ERIG)の2タイプの狂犬病抗体が用いられる。
ERIGを用いるときは皮膚感作試験を行う必要がある。身体的に可能ならば推奨量(体重当たり20 IU/kgのHRIGまたは40 IU/kgのERIG)を傷口の周りに浸潤させるべきである。一回量分の残りは臀部に筋肉注射を行い、その後もワクチン接種のスケジュールを完了させるべきである。

Rabies immunoglobulin of human origin (HRIG) is available in some countries; however, it is expensive and only limited amounts are available. Rabies immunoglobulin of equine origin (ERIG) is available in many countries and is considerably cheaper than HRIG. Most of the currently available preparations of ERIG are highly purified and quite safe.
ヒト狂犬病イムノグロブリン(HRIG)は国によっては入手可能である。しかしながら、HRIGは非常高くほんの限られた量しか供給できない。ウマ由来狂犬病イムノグロブリン(ERIG)は多くの国で入手可能であり、HRIGに比較して相当安価である。現在供給されているERIGのほとんどは高度に精製され、安全性が高い。

Dr Khan’s tragic account above is both a plea for increased efforts in control of animal rabies in Pakistan and for better provision of treatment in Pakistan hospitals. ProMED-mail welcomes the opportunity to further publicise these messages. – Mod.CP
上記のKhan医師の悲劇的な報告はパキスタンにおける動物の狂犬病制御に対する一層の努力と共にパキスタンの病院でのよりよい治療提供を嘆願するものです。ProMED-メールは、さらにこれらのメッセージを公表することを歓迎します。

A HealthMap/ProMED-mail map can be accessed at:
<http://healthmap.org/r/6dG6>.]

[see also:
2011—-
Rabies – Pakistan 20110729.2285
2001—-
Rabies, human – Pakistan (05) 20010417.0764
Rabies, human – Pakistan (04) 20010415.0749
Rabies, human – Pakistan (03) 20010413.0739
Rabies, human – Pakistan (02) 20010411.0718
Rabies, human – Pakistan 20010227.0390]
………………………………………….cp/mj/jw
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※和訳はできるだけ正確を期しておりますが、必ず原文をご参照くださいますようお願いいたします。

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